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日本歯科医療の質・安全協会
事務局
〒108-0023
東京都港区芝浦4丁目
21-1-2513
TEL: 03-5935-7741
(月〜金 9:00〜17:00)
FAX: 03-5935-7742
(24時間受付)
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氏 名
・・・姓と名の間は全角一文字空ける 例:日本 太郎
ふりがな
・・・姓と名の間は全角一文字空ける 例:にほん たろう
所属施設名
職 名
職 種
連絡先住所
〒
(半角英数)
※協会からの郵送物などをお送りする連絡先住所をお知らせください
電話番号
(半角英数)
例:03-5123-4567
FAX番号
(半角英数)
例:03-5123-4560
メール
アドレス
(半角英数)
※協会から各種情報を提供させて頂くためにはパソコンのメールアドレスが必須となります。
質問事項1
1.あなたの院内での役割は
(1)医療安全管理者
(2)院内感染対策責任者
(3)医薬品の安全使用に係る責任者
(4)医療機器管理者
(5)その他
・・・最も該当する項目にチェックを入れる
質問事項2
2.あなたは、認定ICD(Infection Control Doctor)ですか
ICD認定番号:
・・・ICD認定番号を入力してください
認定期間:
・・・認定期間を入力してください 例 2007.3〜2012.3
質問事項3
3.入会の動機
会員区分
(1)正会員を希望する
(2)賛助会員を希望する(個人で申し込む)
・・・該当する項目にチェックを入れる
個人情報の保護について
資料の申し込みにあたってお知らせいただいた住所、氏名、その他の個人情報は、商品発送や 、ご案内を 行うために利用いたします。これらについては、日本歯科医療の質・安全協会 において 利用します。
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